Denna sida är avsedd att skicka remisser till mig direkt via E-mail.
                Det är bara att fylla i alla uppgifter nedan och trycka på knappen för att skicka i väg remissen som ett E-Mail.


                    Då det ej går att skicka rtg på detta sätt , så skicka antingen rtg-bilder separat via post eller beskriv diagos o rtg utseende så noga som möjligt.

[FrontPage-komponenten Spara resultat]

 

            Patient-Namn   

            Person-Nummer   

            Gatu-Adress   

            Postnummer         Ort   

            Hemtelefon         Telefon Arbete   

            Fax   

            Remitterande Tandläkare Efternamn först

           

            Remitterande tdl E-mail OBS Viktigt 
           

            Förkortning Remiss-tandläkare Tillhandahålles av mig    

                       Remiss-Information bakgrund tandnummer etc

           

                        Tand-nummer och diagnos om en tand annars uppge i upplysnings-rutan övriga tänder

              

                        Eventuella övriga upplysningar om Anamnes Överkänlighet sjukdomar etc

           

Author information goes here.
Copyright © 1995 [OrganizationName]. All rights reserved.
Revised: mars 21, 2001.